Экспертиза качества оказания медицинской помощи


Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются важнейшим аспектом получения населением надлежащей медицинской помощи.Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.

В нашей стране длительное время отсутствовала правовая регламентация деятельности медицинских работников. Определенные изменения в обществе, прогресс медицины, появление наряду с государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, ставят на более высокую ступень потребность совершенствования и других, связанных с медицинской деятельностью отраслей общественных отношений, в том числе и права.

Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.

Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются одной из наиболее сложных и ответственных среди других видов судебно-медицинских экспертиз. Наибольшие трудности возникают при анализе дефектов оказания медицинской помощи и установлении степени их влияния на неблагоприятный исход болезни. Компетентное заключение судебно-медицинской экспертизы позволяет следствию и суду дать правовую оценку действиям медицинского работника, определить степень ответственности и, при наличии вины, меру ответственности наказания.

Дефекты ведения первичной медицинской документации

Поскольку первичная медицинская документация является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской услуги, то выявление дефектов ее ведения не является самоцелью. Характер и степень выявленных дефектов ведения медицинской документации является кардинальным моментом в решении вопроса о возможности оценки дефектности оказания самой медицинской услуги.

В случае, когда дефекты ведения первичной медицинской документации отсутствуют или они имеют ограниченный, несущественный характер, не возникает препятствий к объективной оценке качества оказания медицинской помощи. Когда же дефекты существенны, то объективная оценка, какого-либо из этапов оказания медицинской помощи или оказания ее в целом становится затруднительной или практически невозможной. В этих случаях первичная медицинская документация утрачивает одну из своих главных составляющих – юридическую.

Требование надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентировано как соответствующим приказом и инструкциями, функциональными обязанностями медицинских работников и, наконец, обычаями и традициями делового оборота, сложившегося в области медицинской науки и клинической практики. Дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствует о недобросовестном, небрежном, т. е. ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям, о пренебрежении реальной возможности оформить медицинский документ надлежащим образом.

В случаях, когда грубые дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги, в виду утраты доказательной базы возможного правонарушения, это влечет существенное нарушение прав и законных интересов пациента. В этом случае может и должна наступать уголовная ответственность по статье 293 УК РФ – халатность.

Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации, в зависимости от имеющих место дефектов. Неполнота заполнения паспортной части документации, к примеру, отсутствие указаний на место проживания больного, естественно, не вызывает положительных человеческих эмоций у проверяющих. Кстати, в системе обязательного страхования даже такие дефекты влекут за собой штрафные санкции со стороны страховщика – страховой медицинской организации /Письмо ФОМС России от 28. 06. 1994 N 3-1354/. Вместе с тем, надлежащее ведение медицинской документации может явиться достаточной доказательной базой для экспертного заключения об отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи и тем самым способствовать защите чести и достоинства медицинского работника при необоснованных претензиях, жалобах и исках.

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В связи с введением в ГК новационной дефиниции «услуга», суть которой состоит в совершении определенных действий или осуществлении определенной деятельности, возникает вопрос о возможности и характере применения к услуге таких понятий и норм, как надлежащее качество, явные и скрытые недостатки, существенные недостатки, сроки их обнаружения и устранения, сроки исковой давности и тому подобное.

Основные потребительские требования к качеству услуг предусмотрены в государственных стандартах РФ. Однако эти требования имеют различную юридическую силу. Предоставляемые услуги должны удовлетворять требованиям безопасности. Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 1. 0-92 определяет безопасность как «… отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба». Требование по безопасности услуг является обязательным для всех исполнителей. Другие характеристики и нормы качества услуг носят рекомендательный характер и не имеют обязательной юридической силы.

Всемирная Организация Здравоохранения дает следующее определение качественной медицинской помощи: «Каждый пациент должен получать такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на возможное лечение и другие родственные факторы; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности, должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказания медицинской помощи, оптимальным должно быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».

Государственная Дума РФ в своем постановлении от 27 января 1999 года так определяет качество медицинской помощи: «Совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области и здравоохранения, и потребностям пациента».

Таким образом, главным критерием качества является надлежащее исполнение медицинской услуги, что и должно являться предметом выяснения. Ненадлежащим образом оказанная медицинская услуга является всегда некачественной.

Следует согласиться с А. В. Тихомировым /1998/, что при оценке качества оказания медицинской помощи следует руководствоваться обычаями медицинской практики, то есть проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, либо передаваемыми устно или наглядно между коллегами по профессии, либо изложенными в источниках информации. Источниками информации могут быть специальные правила, инструкции, акты профессиональных объединений носителей медицинских специальностей, ссылка на которые может содержаться в законе, и, наконец, в стандартах оказания медицинской помощи.

Такие стандарты разрабатываются Министерством здравоохранения РФ, комитетами по здравоохранению субъектов Федерации, а также некоторыми крупными лечебно-профилактическими учреждениями России. В последние годы стандарты оказания медицинской помощи созданы как для отдельных носителей медицинской специальности - акушеров-гинекологов /Приказ Минздрава России 5. 11. 98 г. № 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи»/, хирургов /Приказ Комитета здравоохранения администрации СПб № 26-п от 25. 01. 2001г. "0 единой хирургической тактике и диагностике и лечения острых заболеваний брюшной полости"/, так и для оказания стационарной медицинской помощи в целом. Так Центральной Медико-Санитарной Частью - 122 М3 РФ в 1999 году разработаны «Стандарты оказания стационарной медицинской помощи». В них дается перечень обязательных диагностических исследований /лабораторных, инструментально-диагностических/, их кратности, перечень обязательных лечебных процедур и воздействий, а также необходимых консультаций специалистов. В «Стандартах» указывается, что обязательный перечень диагностических и лечебных процедур и воздействий является минимальным объемом медицинской помощи, что не исключает применение дополнительных исследований для дифференциального диагноза.

Детализация медицинских стандартов позволяет формировать более конкретный уровень медицинских услуг и требований к результатам лечения, сопоставить полученный результат с качеством оказания медицинской помощи.

Дефект оказания медицинской помощи – это нарушение лечебно-диагностического процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания медицинской помощи /достационарный, стационарный и постстационарный/, выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, обычаев и традиций делового оборота, принятого в медицинской практике, несоблюдении медицинских технологий, стандартов или результатов их выполнения, повлекшие или не повлекшие за собой причинения вреда пациенту.

Классификация дефектов оказания медицинской помощи на любом из её этапов может выглядеть следующим образом:

  1. Дефекты медицинской тактики:
    • Необоснованный отказ в госпитализации;
    • Позднее направление на стационарное лечение;
    • Преждевременная выписка больного;
    • Эвакуация не по назначению, связанная с неадекватным выбором этапа оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи;
    • Неадекватный выбор сил и средств эвакуации;
    • Неправильно выбранный метод диагностики, лечения или их последовательности;
    • Прочие дефекты.

Дефекты эвакуации:

  • Неправильная транспортировка больного или раненного;
  • Прочие дефекты.

Дефекты диагностики:

  • Непроведение показанных в данном конкретном случае минимально необходимых обязательных диагностических исследований;
  • Непроведение показанных в случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований;
  • Неправильная интерпретация результатов диагностических исследований /физикальных, лабораторных, инструментальных/ и как возможный результат этого:

а/ нераспознавание основного /всех или одного из конкурирующих,

сочетанных, фоновых/ заболевания;

б/ нераспознание ведущего /в случае летального исхода – смертельного/ осложнения;

в/ поздняя диагностика основного заболевания или ведущего осложнения

г/ неправильная оценка тяжести состояния больного;

д/ гипердиагностика заболеваний;

- технические дефекты при проведении диагностических исследований;

- прочие дефекты.

4. Дефекты лечения:

  • Несвоевременное или не в полном объеме проведенное медикаментозное лечение;
  • Проведение противопоказанного медикаментозного лечения;
  • Неправильная методика проведения медикаментозного лечения /неадекватность типа и дозы воздействия, путей и порядка введения, недоучета возможности побочных реакций, несовместимости препаратов/;
  • Проведение противопоказанного хирургического лечения;
  • Необоснованность показаний к хирургическому вмешательству;
  • Технические дефекты на этапе подготовки к операции /неадекватное анестезиологическое пособие/, самого оперативного вмешательства н в период послеоперационного лечения /неправильно производимые перевязки и другие хирургические манипуляции/;
  • Прочие дефекты.

По сложившейся традиции оценку дефектов оказания медицинской помощи проводит судебно-медицинская экспертиза. Если правоприменителя интересуют факты и обстоятельства, для установления которых на основе специальных знаний необходимо провести исследование, то назначается экспертиза.

В уголовном судопроизводстве эксперт - лицо, обладающее специальными познаниями в науке, технике, искусстве и ремесле, которому органы расследования и суд поручают исследование определенных обстоятельств дела на основе его специальных познаний. В случае назначения судебно-медицинской экспертизы, эксперт должен обладать специальными познаниями в области судебной медицины.

Объектом такой экспертизы является установление размера причиненного вреда здоровья при оказании медицинской помощи, равно как установление или отсутствие вреда, здоровью пациента.

Задачами такого рода экспертиз являются: установление механизма происхождения неблагоприятного последствия оказания медицинской помощи, выявление дефектов ее оказания, причинных связей последствий и дефектов оказания медицинской помощи, соответствие действий медицинских работников обстоятельствам, в которых они совершаются.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методик диагностики квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов указанных врачебных вмешательств. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяет в соответствии с положениями настоящих Правил /п. 20/.

Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно /п. 20 Правил/.

Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин /тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакций больного и др. /, не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью /п. 2О Правил/.

Фактические данные, полученного путем экспертного исследования, отражаются в процессуальном документе - заключении эксперта.

Суммируя всё выше сказанное, выводы экспертизы должны быть пригодными для последующей юридической квалификации и в самом общем виде их можно представить следующим образом:

  1. Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, Имеющиеся у больного неблагоприятные последствия /указать какие/ не связаны с дефектами оказания медицинской помощи, а обусловлены /указать причины их развития/. Медицинская помощь оказана качественно.
  2. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи /указать конкретно какие, их вид, этап медицинской помощи/. Однако, эти дефекты в причинной связи с неблагоприятными последствиями для больного не находятся. Эти последствия обусловлены другими причинами /указать какими/. Медицинская помощь условно некачественная.
  3. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи, но объективно /указать причины/ установить их причинную связь с неблагоприятными последствиями не представлялось возможным. Выявленные дефекты оказали влияние на исход /указать степень влияния, объективно обосновав её/. Медицинская помощь условно/безусловно оказана некачественно.
  4. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи /указать конкретно какие, их вид, этап медицинской помощи/. Эти дефекты находятся в прямой причинной связи с неблагоприятными последствиями для больного. Медицинская помощь безусловно некачественная.
  5. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи /указать конкретно какие, их вид, этап медицинской помощи/. Вследствие дефектов медицинской помощи пациенту причинен вред здоровью /указать степень вреда и квалифицирующий признак в соответствии с «Правилами»/.
  6. Выявить дефекты оказания медицинской помощи и установить их связь с неблагоприятным последствием для больного не представилось возможным в связи с дефектами ведения предоставленной экспертам медицинской документации /указать дефекты ведения медицинской документации, не позволяющие объективно оценить качество оказания медицинской помощи и ответить на поставленные вопросы/.

Вопрос наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи и их связи с неблагоприятными последствиями для пациента наиболее часто ставятся перед судебно-медицинскими экспертными комиссиями органами следствия и судом. Решение этих вопросов во многом предопределяет дальнейшую юридическую оценку действий /бездействий/ медицинских работников.

Об актуальности решения указанных задач говорит рост количества судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» за последние годы во многих экспертных учреждениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Право человека на здоровье фактически есть право на получение надлежащей медицинской помощи. Это право гарантируется статьей 41 Конституции Российской Федерации, а также Основами законодательства об охране здоровья граждан в РФ.

Пациент России обладает достаточно широким спектром прав при получении медицинской помощи. К сожалению, мы зачастую видим попрание этих прав в нашей стране. Сфера здравоохранения в последние годы быстро коммерциализируется, снижается качество и объем гарантированной бесплатной медицинской помощи. Этот факт приводит к постоянному росту числа жалоб, исков пациентов, связанных с ненадлежащим выполнением медицинской услуги.

Таким образом, экспертиза качества оказания медицинских услуг являются важнейшим аспектом получения населением надлежащей медицинской помощи.

источник: volynka